Intakeformulier - holistische begeleiding

Voor volwassenen van 18 jaar en ouder. Deze intake ondersteunt brede professionele beeldvorming. Afhankelijk van de hulpvraag kunnen psychologische, gedragsgerichte, relationele/systemische, contextuele, leefstijl- en zingevingsgerichte perspectieven worden betrokken.

Professionele afbakening. Binnen deze praktijk worden geen GGZ-behandelingen of medische behandelingen uitgevoerd, geen medische diagnoses gesteld, geen medisch advies gegeven en geen medicatie voorgeschreven of beoordeeld. Professionele interpretatie en keuzes blijven bij de begeleider.
Vertrouwelijkheid. De informatie wordt vertrouwelijk behandeld binnen de toepasselijke beroepsethische en wettelijke kaders. Inhoudelijke dossierinzage is binnen de praktijk beperkt tot Rodney Blomhof.
Geen crisisdienst. Dit formulier wordt niet voortdurend bewaakt. Bel bij direct gevaar 112. Bij gedachten aan zelfdoding: neem direct contact op met 113 Zelfmoordpreventie via 113 of 0800-0113.
Stap 1 van 10

1. Persoonlijke en contactgegevens

2. Hulpvraag en gewenste begeleiding

Persoonlijke ontwikkeling|Spanning/stress|Somberheid/verlies van perspectief|Angst/onzekerheid/piekeren|Rouw/verlies/verandering|Relatie/gezin|Werk/studie/daginvulling|Grenzen stellen|Zelfbeeld/zelfvertrouwen|Gedrag/gewoonten|Geloof/zingeving/levensvragen|Ingrijpende ervaringen|Middelen/leefstijl|Anders
Recent iets gebeurd|Speelt al langer|Neemt toe|Dagelijks functioneren beïnvloed|Advies van iemand anders|Voorkomen dat het erger wordt|Groeien/patroon doorbreken|Anders
Familie/vrienden|Predikant/geestelijk verzorger|Coaching/counseling|Professionele begeleiding|Zelfhulp/boeken/online|Gebed/geloofsgemeenschap|Leefstijl aangepast|Afleiding/vermijden|Nog niets|Anders

3. Patronen en samenhang

Thuis|Werk/studie|Sociale situaties|Relatie/gezin|Alleen zijn|Conflict|Kritiek/afwijzing|Onzekerheid/onverwachte gebeurtenissen|Herinneringen|Geloof/zingeving|Sterk wisselend|Anders
Kritiek/meningsverschil|Afwijzing/afstand|Prestatiedruk|Verantwoordelijkheid/beslissing|Onzekerheid|Verlies/herinnering|Vermoeidheid/spanning|Geen duidelijke aanleiding|Anders
Ik kan dit niet aan|Ik doe het niet goed|Ik word afgewezen|Er gaat iets mis|Ik moet controle houden|Ik moet sterk blijven|Ik mag geen fouten maken|Ik ben niet goed genoeg|Anderen zijn niet te vertrouwen|Ik ben verantwoordelijk|Anders
Niet veilig|Machteloos|Tekortschieten|Schuld|Alleen|Controle verliezen|Afwijzing|Falen|Mezelf beschermen|Anders
Angst|Spanning|Somberheid|Boosheid|Schuld|Schaamte|Verdriet|Eenzaamheid|Machteloosheid|Onrust|Leeg/verdoofd|Anders
Snelle hartslag|Druk op borst|Trillen|Zweten|Benauwdheid|Buikklachten|Hoofdpijn|Spierspanning|Vermoeidheid|Slaapproblemen|Nauwelijks iets|Anders
Vermijden|Terugtrekken|Uitstellen|Controleren|Geruststelling vragen|Piekeren|Overvoorbereiden|Aanpassen/toegeven|Boos reageren|Afleiding|Gebed/geestelijke steun|Middelen gebruiken|Anders
Minder spanning|Meer controle|Conflict vermijden|Geruststelling|Afleiding|Bescherming tegen afwijzing|Geen merkbaar voordeel|Anders
Probleem blijft bestaan|Meer spanning/angst|Minder zelfvertrouwen|Meer conflicten|Meer vermijding|Minder sociale contacten|Problemen werk/studie|Zingevingsproblemen|Anders

4. Duur en functioneren

Werk|Studie|Relatie|Gezin|Vriendschappen|Zelfzorg|Slaap|Geloofsleven|Sociale activiteiten|Anders

5. Eerdere begeleiding en relevante gezondheidscontext

Huisarts|Psycholoog/therapeut|Coach/counselor|Geestelijk verzorger/predikant|Maatschappelijk werker|Andere professional

6. Leefstijl en middelen

7. Levensgebieden en steun

Partner|Familie|Vrienden|Kerk/geloofsgemeenschap|Professionele begeleiding|Collega's|Buurt/vereniging|Geen|Anders
Werk/studie|Relatie/gezin|Financiën|Zorgtaken|Verlies/rouw|Gezondheid|Wonen|Eenzaamheid|Geloof/zingeving|Geen bijzondere stressfactor|Anders

8. Veiligheid en passende route

Partner/familie/vriend|Professional|Geloof/gebed|Afleiding/vaste activiteiten|Veiligheidsafspraken|Ik weet het niet|Anders

9. Zingeving en doelen

Geloof/Godsbeeld|Waarden/levenskeuzes|Gebed|Kerk/geloofsgemeenschap|Schuld/vergeving|Hoop/toekomst|Identiteit/roeping|Verlies/geloofstwijfel|Niet van toepassing|Anders
Meer inzicht|Minder vermijding|Beter omgaan met spanning|Grenzen stellen|Patronen doorbreken|Meer structuur|Betere relaties|Gebeurtenissen verwerken|Groei in geloof/zingeving|Anders
Zelfstandiger functioneren|Terugval voorkomen|Meer zelfvertrouwen|Duurzame gedragsverandering|Betere balans|Meer verbondenheid|Meer richting/zingeving|Anders
Meer doen wat belangrijk is|Minder vermijden|Beter functioneren|Relaties verbeteren|Meer rust/richting|Anders

10. Controle en toestemming

De onderstaande samenvatting is uitsluitend een feitelijke weergave van de antwoorden.