📝 Intakeformulier – Caleb Advent Ministry

🙏 Welkom

Fijn dat u de stap zet om dit intakeformulier in te vullen. Dit formulier helpt mij om een eerste, zorgvuldig en professioneel beeld te krijgen van uw situatie, zodat we gericht en verantwoord kunnen starten met begeleiding.

Alles wat u invult wordt volledig vertrouwelijk behandeld volgens de AVG‑richtlijnen.

👤 Basisgegevens













Verwijzer:





💬 Hulpvraag

Hoofdreden van aanmelding:












Duur van de klachten:




📊 Klachteninventarisatie

Frequentie:






Ernst:





Invloed op functioneren:







🧠 Psychische voorgeschiedenis

Eerdere therapie:






Eerdere diagnoses:










Medicatie:





❤️ Medische voorgeschiedenis

Chronische aandoeningen:








Slaapkwaliteit:



🌱 Levensgebieden

Werk / studie:






Relatiestatus:






Sociale steun:





Dagstructuur:



⚠️ Stressfactoren

Recente gebeurtenissen:







🛡️ Veiligheid

Suïcidaliteit:






Automutilatie:




Risico voor anderen:


🌿 Spirituele factoren

Speelt geloof een rol?



🎯 Doelen

Korte‑termijndoelen:









Lange‑termijndoelen: